Die große Krankenhauskrise

Wir erinnern uns: Deutschland verfügt über eines der teuersten Gesundheitssysteme weltweit, doch die Gesundheit der Bevölkerung liegt gemessen an der Lebenserwartung und der Verbreitung chronischer Krankheiten nur im internationalen Mittelfeld. Kurz gesagt, das deutsche Gesundheitswesen ist gut ausgestattet, aber ineffizient. Als Reaktion darauf wurde im vergangenen Jahr die Krankenhausreform beschlossen, die am 1. Januar 2025 in Kraft trat. Ihr Ziel ist es, Kosten zu senken, Effizienz zu steigern und die stationäre Versorgung zu verbessern.

Nach langem Streit mit den Bundesländern verabschiedete die Bundesregierung das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG). Die Länder kommen seit Jahren ihrer Aufgabe nicht nach, die Finanzierung der Krankenhäuser dauerhaft sicherzustellen. Sowohl die Krankenhausplanung als auch die Finanzierung sind unzureichend. Die Konsequenz: In großen Städten bestehen Überversorgung und Doppelstrukturen, während die medizinische ­Versorgung auf dem Land immer schlechter wird.

Gutachter der Deutschen Kranken­hausgesellschaft kritisieren, dass weder die geplante Entbüro­kratisierung noch die Ent­öko­nomisie­rung erreicht werden.

Der Initiator des Gesetzes, der damalige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD), versicherte, das KHVVG werde die medizinische Versorgung auf dem Land retten. Dieses Gesetz sei zur Sicherung der Krankenhausversorgung in der Fläche dringend notwendig, da anderenfalls ein Großteil der ländlichen Kliniken von der Schließung bedroht sei. Ob er damit recht behält, wird sich in den kommenden Jahren zeigen.

Derzeit sieht es danach aus, als käme die Reform zu spät und sei zu halbherzig. In der Regierung wird bereits über ein Krankenhausreform-Anpassungsgesetz (KHAG) diskutiert. Dieses soll den Krankenhäusern mehr Zeit für die Umstellung geben. Außerdem sollen Kliniken auch Leistungen erbringen dürfen, die eigentlich nicht die erforderlichen Qualitätskriterien erfüllen, wenn »dies zur flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist«.

Die wirtschaftliche Situation vieler Kliniken verschlechtert sich derweil rapide. Laut einer Analyse des Leibniz-Instituts für Wirtschaftsforschung dürfte sich der Anteil der Kliniken, die rote Zahlen schreiben, auch 2024 wieder erhöhen: Schätzungen zufolge werden 56 Prozent von ihnen Verluste erwirtschaften, 2023 waren es 42 Prozent. Die Hälfte der Krankenhäuser kann ihre Kosten aus finanziellen Rücklagen nur für maximal zwei Wochen decken. Insgesamt belief sich das Defizit 2024 auf rund zehn Milliarden Euro, schätzt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG).

Das System der Fallpauschalen

Die Ursachen sind vielfältig. Ein wesentlicher Grund ist das System der Fallpauschalen. Krankenhausbehandlungen werden – vereinfacht gesagt – mit einheitlichen Pauschalen vergütet. Gleichzeitig müssen Kliniken genug Einkommen erzielen, um Investitionen zu tätigen und steigende Personal- und Infrastrukturkosten zu decken. Kleine Häuser auf dem Land haben dabei strukturelle Nachteile, da sie eine geringere Auslastung haben und daher weniger Fallpauschalen abrechnen können. Geringere Fallzahlen erhöhen zudem das Risiko von Komplikationen, da die notwendigen Routinen nicht oder nicht genug eingespielt sind.

Um die Qualität zu verbessern, sieht das KHVVG sogenannte Leistungsgruppen vor. Kliniken sollen sich spezialisieren und für bestimmte Behandlungen Ressourcen vorhalten. Dafür erhalten sie einen festen Betrag, die sogenannte Vorhaltepauschale. Deren Höhe ist jedoch unklar. Berechnungen der DKG zeigen, dass sie im Schnitt nicht bei den angekündigten 60 Prozent liegt, sondern lediglich bei 30 bis 40 Prozent – zudem wird weiterhin die Patientenzahl des Vorjahrs als Grund­lage herangezogen. Das bedeutet, dass der Großteil der Einnahmen weiterhin über Fallpauschalen erwirtschaftet werden muss.

Gutachter der DKG kritisieren, dass weder die geplante Entbürokratisierung noch die Entökonomisierung erreicht werden. Fehlanreize blieben bestehen, da die Fallpauschalen unverändert eine große Rolle für die Finanzierung der Krankenhäuser spielen. Zudem solle das KHVVG kostenneutral gestaltet werden, weshalb insgesamt nicht mehr Geld an die Kliniken fließe. Die Verteilung der finanziellen Mittel sei aber deutlich komplizierter geworden. Eine erfolgreiche Reform der Krankenhausversorgung hängt auch von der Neustrukturierung der Notfallversorgung ab.

Rettungsfahrten dauern zu lange

Ein Problem ist die Organisation des Rettungsdiensts. Je länger es im Notfall dauert, bis ein Patient ein Krankenhaus erreicht, desto schlechter sind seine Überlebenschancen. Eines der Kernelemente des KHVVG ist es, längere Fahrten zugunsten spezialisierter Versorgung bewusst in Kauf zu nehmen.

Doch auch hier sind Zweifel angebracht. Ein Gesetz zur Reform des Rettungsdiensts steckt seit vergangenem Jahr im parlamentarischen Prozess fest. Angesichts der maroden Infrastruktur, oft überlasteter Straßen und Personalmangels sind bei allem guten Willen die vorgesehenen Fristen oft kaum einzuhalten.

Zudem existieren etwa 200 bis 300 Notfallleitstellen, die alle unabhängig voneinander agieren und nach 16 verschiedenen Notfallgesetzen handeln, da diese Ländersache sind.

Ambulantisierung von Krankenhausbehandlungen

Eine weitere bedenkliche Entwicklung für Menschen in der Peripherie ist das Ziel der Ambulantisierung von Krankenhausbehandlungen. Patienten sollen früher entlassen werden, Kontrollen und Folgebehandlungen am Wohnort erfolgen.

Doch für diese fehlen vielerorts Kapazitäten. Der Personalmangel in niedergelassenen Praxen führt zu langen Wartezeiten oder langen Wegen beim Ausweichen auf weiter entfernte Praxen sowie häufigeren Fahrten und erhöht die Gefahr von Komplikationen.

Zu befürchten ist, dass viele kleinere Kliniken die Übergangsphase nicht überstehen und in naher Zukunft die medizinische Versorgung in dünn besiedelten Regionen noch schlechter wird. Für die dort lebenden Patient:in­nen werden die Reorganisation und gute Ausstattung des Rettungsdienstes sowie eine Stärkung der ambulanten Versorgung entscheidend sein. Gelingt dies nicht, könnte das vielfach als gesund verklärte Leben auf dem Land im Vergleich zu dem in der Stadt ein deutlich kürzeres werden.